Meme Biyopsisi ve İşaretleme
Meme Biyopsi Yöntemleri
A. Görüntüleme Yöntemleri Kılavuzluğunda Meme Biyopsisi
1. Ultrasonografi Kılavuzluğunda
a. Kalın İğne (Tru-cut)
b. İnce İğne (aspirasyon)
c. Tel ya da Radyoaktif Madde ile İşaretleme
2. Mamografi Kılavuzluğunda
a. Stereotaktik Vakum Biyopsi
b. Tel ya da Radyoaktif Madde ile İşaretleme
3. Magnetik Rezonans Görüntüleme Kılavuzluğunda
a. Stereotaktik Vakum Biyopsi
b. Tel ya da Radyoaktif Madde ile İşaretleme
B. Cerrahi Yöntemle Meme Biyopsisi
1. Görüntüleme Yöntemleri Kullanılarak İşaretleme Sonrası Cerrahi Açık Biyopsi
2. Görüntüleme Kullanılmadan Elle Muayene Bulguları Kılavuzluğunda Cerrahi Açık Biyopsi
A. Görüntüleme Yöntemleri Kılavuzluğunda Meme Biyopsisi
Görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda meme biyopsisi mutlaka tecrübeli meme radyoloğu tarafından yapılmalıdır. Bu yöntemlerin kullanılmasının amacı şüphelenilen bölgenin koordinatlarının tam olarak saptanması ve şüpheye yer bırakmadan doğru bölgeden doku alınmasıdır.
1. Ultrason (US) kılavuzluğunda meme biyopsisi
a. Kalın İğne (Tru-cut): 14 G kalınlığında steril tam otomatik iğne kullanılır. Solid (katı) dokulara yapılır; kistlere, kist içinde solid dokuyu birlikte içeren lezyonlara yapılması önerilmez. Çok büyük (korteksi 5mmden kalın) lenf nodlarına da solid doku kısmından yapılabilir. Solid dokulara yapıldığında iğne boyunca yayılım riski yoktur ancak kistik dokularda bu olasılık vardır. Önceden kan sulandırıcı ilaç kullanan kişilerin bu işlemden bir hafta önce kan sulandırıcı ilaçları kesmesi istenir. Şüpheli bölge cildi önce steril olarak hazırlanır ve lokal anestezi altında US kılavuzluğunda şüpheli lezyon tam olarak saptandıktan sonra US probu lezyonun üzerinde iken cilde küçük bir kesi yapılır; kalın iğne ile uyuşturulmuş cillten geçilerek (kalın iğnenin cildi delmesi zor olacağından önce 0.5cm derinliğinde bir kesi yapılır ancak işlem sonrası cillte iz kalmaz) kalın iğne lezyonun içine yerleştirilir ve yaklaşık 1cm uzunluğunda 0.5cm kalınlığında dokular örneklenir. İşlem 3 ya da 4 kere tekrarlanır. Bu yöntem ile şüpheli dokunun tamamı çıkarılmaz; sadece örnekleme yapılır. Patoloji sonucuna göre tedavi ya da takip planlanır. Komplikasyon olarak yara yerinde kanama, enfeksiyon, ya da akciğer dokusunun zedelenmesi (plevra delinmesi) görülebilir ancak tecrübeli ellerde bu oranlar yüzde 0’a yakındır. İşlemden sonra 24 saat banyo yapılmaz; kesi üzeri ince bir pansumanla kapatılır, pansuman banyo sırasında atılır yenilenmesine gerek yoktur. Antibiyotik gerekmez, ağrı kesici gerekirse , işlemden sonra 24 saat boyunca kan sulandırıcı yan etkisi olmayan ağrı kesiciler kullanılır. İşlem ortalama 15-25 dakika sürer.
b. İnce İğne (Aspirasyon): Genellikle 20-21G kalınlığında steril iğne kullanılır. Kistlere ve lenf noduna yapılabilir; bu yöntem ile amaç dokudan hücre elde etmektir. Kist içeriği tamamen sıvı ise sıvıdan örnek alınması amacıyla da yapılır. Şüpheli bölge önce steril olarak hazırlanır ve lokal anestezi altında US kılavuzluğunda şüpheli lezyon tam olarak saptandıktan sonra US probu lezyonun üzerinde iken uyuşturulmuş cillten ince iğne ile geçilerek iğne lezyonun içine yerleştirilir. İğnenin arka ucuna 10cc steril enjektörün haznesi takılır ve iğne ileri-geri hafif hareket ettirilirken bir yandan enjektöre aspirasyon (vakum) yapılır. İğne aspirasyon yapmaya devam ederken hızla lezyondan ve cillten çıkılır. İdeal olarak en geç 3 saniye içerisinde enjektör haznesi iğneden ayrılır; enjektöre hava çekilerek tekrar iğne arkasına takılır ve iğne ucunda bulunan hücreler önceden hazırlanmış lam (sitolojide kullanılan ince camlar) üzerine hiçbir yere değmeden püskürtülür ve bu materyal diğer bir lam yardımıyla birbiri üzerine yayılır. Bir lam havada kuruyacak şekilde bir lam da önceden hazırlanmış alkol içerisinde sabitlenir. Bu işlem 3 ya da 4 kez tekrarlanır. Örnekler sitolojiye gönderilir. Kist içeriğinden sıvı çekildiğinde ise enjöktöre dolan sıvı hem sitolojiye hem de mikrobiyolojiye gönderilir. İşlem ortalama 15-25 dakika sürer.
c. Tel ya da Radyoaktif Madde (ROLL) ile İşaretleme:
Ultrasonografide saptanan lezyon kist ve solid (katı) alanlar aynı anda içeriyorsa bu lezyonların cerrahi olarak çıkarılması gereklidir ancak cerraha yol gösterici olarak ultrasonografi kılavuzluğunda işaretleme yapılır. Şüpheli bölge cildi önce steril olarak hazırlanır ve lokal anestezi altında US kılavuzluğunda şüpheli lezyon tam olarak saptandıktan sonra US probu lezyonun üzerinde iken işaretleme iğnesi lezyonun içine yerleştirilir; iğne sabit dururken iğnenin içinden tel lezyona gönderilir; tel lezyonun içinden geçer ve telin kanca ucu lezyonda iken tel yerinde bırakılır ve iğne cillten çıkarılır. Ciltten dışarı uzanan tel parçasının üzeri pansumanla örtülür; hasta bekletilmeden bir kaç saat içinde ameliyathaneye alınır. Amelliyatta telin ucu ve çevresi çıkarılır. Parça patolojiye gönderilir. Aynı işlem tel yerine radyoaktif madde kullanılarak da yapılabilir. İğne içerisinden tel yerine radyoaktif madde lezyon içine gönderilir. Bu durumda ameliyatta özel bir prob ile radyoaktivitenin en yüksek olduğu bölge çıkarılır ve patolojiye gönderilir.
2. Mamografi Kılavuzluğunda
a. Stereotaktik Vakum Biyopsi: Genellikle 9G ya da 12G kalınlığında vakum yapabilen özel iğneler kullanılır. Bu iğneler işlemden sonra doku alınan bölgeye işaretleme klibi (ince steril metal parçası) yerleştirilmesinde de kullanılır. Bu yöntem ile şüpheli mikrokalsifikasyonların örneklenmesi amaçlanır. Önceden kan sulandırıcı ilaç kullanan kişilerin bu işlemden bir hafta önce kan sulandırıcı ilaçları kesmesi istenir. Bu yöntem için hastanın yüzükoyun yatarak ya da oturarak mamografisi çekilecek şekilde özel mamografi cihazları kullanılır. Bu cihaz aynı zamanda kendi kumanda paneli ve ekranı olan özel bir bilgisayardır ve mamografi görüntüleri ekranda görülürken 3 boyutlu yer saptamasına olanak tanıyan stereotaktik hesaplamalar yapılır. Bu hesaplamalar sonrası örneklenecek dokunun üzerindeki cilt hedefe getirilir ve cilt steril olarak hazırlandıktan sonra bu bölge 10cc lokal anestezi ile uyuşturulur. Cilde 0.5cm derinliğinde kesi yapılır; vakum iğnesi steril şartlarda bu kesiden hedefe doğru bilgisayarda hesaplanmış koordinatlara göre otomatik olarak ilerletilir. Kontrol filmler alınarak iğnenin ucunun doğru yerde olduğu görüldükten sonra hasta doktor tarafından bilgilendirilir ve vakum iğnesi otomatik tetik ile şüpheli alana gönderilir. Buradan 8-12 ayrı saat kadranından doku örneklenir. Örneklenen dokular steril bir kaba ayrı ayrı birbirine temas etmeden yerleştirilir ve bu dokuların kontrol filmi alınır (spesimen ya da parça grafisi). Şüphelenin lezyonun bulunduğu doku parçaları işaretlenerek diğerlerinden ayrılır ve örnekler iki ayrı kapta patolojiye gönderilir. İşlem ortalama 2 dakika sürer ancak hazırlık aşaması ve kontroller ile hastanın odaya alınması ve odadan çıkması arasında 45 dakika geçebilir. Bu yöntem ile şüpheli dokunun tamamı çıkarılmaz; sadece örnekleme yapılır. Patoloji sonucuna göre tedavi ya da takip planlanır. Komplikasyon olarak yara yerinde kanama, enfeksiyon, ya da akciğer dokusunun zedelenmesi (plevra delinmesi) görülebilir ancak tecrübeli ellerde bu oranlar minimum düzeydedir. İşlemden sonra 24 saat banyo yapılmaz; kesi üzeri ince bir pansumanla kapatılır, pansuman banyo sırasında atılır yenilenmesine gerek yoktur. Antibiyotik gerekmez, ağrı kesici gerekirse , işlemden sonra 24 saat boyunca kan sulandırıcı yan etkisi olmayan ağrı kesiciler kullanılır. Örneklenmesi gereken dokular teknik olarak bu yönteme uygun değilse işaretleme yapılır.
b. Tel ya da Radyoaktif Madde (ROLL) ile İşaretleme:
Mamografide şüphelenilen lezyon (genellikle mikrokalsifikasyonlar) stereotaktik biyopsiye teknik olarak uygun değilse bu lezyonların cerrahi olarak çıkarılması gereklidir ancak cerraha yol gösterici olarak mamografi kılvuzluğunda işaretleme yapılır. Lezyonun olduğu memenin lateral pozisyonda mamogramı elde olunduktan sonra meme radyoloğu lezyona en uygun ulaşımı belirleyen cilde en kısa mesafeyi ölçer ve buna göre memeye pozisyon verilir. Meme cildi steril olarak hazırlanır. Delikli plak denilen üzerinde sayı ve rakamlar bulunan özel bir plaka kullanılarak mamogram çekilir ve lezyonun koordinatları belirlenir. Daha sonra meme radyoloğu steril el ile lokal anestezi kullanmadan bir seferde işaretleme iğnesini belirlenen koordinatlarda (x ve y )meme cildini geçerek meme içine ilerletir. İşaretleme iğnesi lezyon bölgesine yerleştirilir. Derinliğin saptanması amacıyla (z koordinatı)öncekine dik pozisyonda bir mamogram daha alınır bu arada iğne sterilitesi korunur. Derinlikten emin olunca bir kontrol mamogram daha yapılır. İğne sabit dururken iğnenin içinden tel lezyona gönderilir; tel lezyonun içinden geçer ve telin kanca ucu lezyonda iken tel yerinde bırakılır ve iğne cillten çıkarılır. Ciltten dışarı uzanan tel parçasının üzeri pansumanla örtülür; hasta bekletilmeden bir kaç saat içinde ameliyathaneye alınır. Amelliyatta telin ucu ve çevresi çıkarılır. Parça patolojiye gönderilir. Aynı işlem tel yerine radyoaktif madde kullanılarak da yapılabilir. İğne içerisinden tel yerine radyoaktif madde lezyon içine gönderilir. Bu durumda ameliyatta özel bir prob ile radyoaktivitenin en yüksek olduğu bölge çıkarılır ve patolojiye gönderilir. Bu işlemde işaretleme öncesi lokal anestezi kullanımaz çünkü 2cc dahi mikrokalsifikasyonların koordinatlarını değiştirebilir ve işlem başarısını düşürür.
3. Manyetik Rezonans Görüntüleme Kılavuzluğunda
a. Stereotaktik Vakum Biyopsi
b. Tel ya da Radyoaktif Madde ile İşaretleme
Manyetik rezonans görüntüleme kılavuzluğunda yapılan işlemler yukarıdakiler ile aynıdır ancak mıkanıtıstan etkilenmeyen özel yapım vakum iğnesi ve özel işaretleme iğnesi kullanılır. Bu işlemlerde hasta manyetik rezonans cihazının masasında yüzükoyun yatarken memeye yan taraftan girişim yapılmasına imkan veren özel meme sarmalı ( breast coil) kullanılır. Magnetik rezonans görüntüleme lezyonun koordinatlarını saptayacak şekilde (x,y,z koordinatları) tekrar yapılır ve buna göre özel delikli plak kullanılır. Mıknatıstan etkilenmeyen özel iğne kullanılarak vakum ya da işaretleme yapılır. Hastanın manyetik alana girmesine engel vücut protezi, kalp pili, anevrizma klibi ya da sarmalı gibi özel durumlar sorgulanmalı ve bu engeller yoksa işleme başlanmalıdır. İşlemler sırasında meme cildi ve kullanılan iğneler steril olmalıdır. Vakum işlemi yaklaşık 2dk sürer ancak hazırlıklar ile birlikte toplamda 45 dakika sürebilir. İşaretleme yaklaşık 15 dk sürer.
